Oljan i golfen (del 4) - Riskhantering och olycksbredskap

.Bild: BPs tusen-miljoner-dollar 15-våningar-höga oljeplattform Thunder Horse 2005. Plattformen sjönk nästan på grund av kombinationen förbidragande orkan och felinstallerad ventil. Flera andra fel upptäcktes under de efterföljande inspektionerna. Oljeproduktionen blev tre år försenad.


I den föregående texten om oljekatastrofen i den Mexikanska golfen nämnde jag det paradoxala i att beredskapen för att hantera en olycka är som lägst just när och för att man har lyckats undvika olyckor under en längre period. Samtidigt är olyckor en ständigt närvarande risk när vi bygger komplexa elektriska och mekaniska system som interagerar med andra komplexa system, till exempel gas och kokhet olja som finns tusen meter under vattenytan och ännu längre under havsbotten och som ska pumpas upp under extremt tryck. Ju mer komplexa system, ju större chans att det inträffar en oväntad och överraskande olycka. Om de komplexa systemen sedan kompletteras med (komplexa) säkerhetssystem blir slutresultatet ett ännu mer komplext och oöverskådligt system som är sårbart på för oss operatörer nya, ”spännande”, okända sätt.

I praktiken är olyckor i komplexa system omöjliga att förebygga och därför (förr eller senare) i princip oundvikliga. Ungefär så resonerar systemexperten och organisationsteoretikern Charles Perrow i sin 25 år gamla bok ”Normal accidents: Living with high-risk technologies”. Boken är ett måste för personal i ansvarig ställning på BP att ha läst för fem år sedan.

En annan person som borde läsa Perrows bok är BPs före detta forskningschef Steve Koonin. Som teknokrat och vetenskaplig rådgivare till USAs energiministern står han bakom en massa ”roliga” (riskfyllda) idéer och projekt. Det är tur att energiminister Steven Chu själv är en Nobelprisbelönad fysiker som verkar har fötterna på jorden och som förstår både nödvändigheten och problemen med att röra sig bort ifrån en fossilenergiberoende ekonomi. Synd bara att han är bakbunden av vad som är politiskt möjligt och av rådande tabun vad beträffar lämpliga samtalsämnen i vår kultur.

En tidig utredning av olyckan (maj) av the House Energy and Commerce Committee gav att “This catastrophe appears to have been caused by a calamitous series of equipment and operational failures”. Detta är alltså helt i linje med vad Perrow skriver, och ur detta perspektiv är oljeriggen Deepwater Horizons öde alltså ett exempel på en ”normal olycka” som förr eller senare händer när man tar sig an nya svåra komplicerade utmaningar (rymdfärder är ett annat exempel).

Nu verkar det istället som precis motsatsen har gällt på BP, att det där har grott en slags hybris, en tro på sig själva som osårbara. Insiders på BP målar upp en bild av en arrogant och risktagande företagskultur som sträcker sig decennier tillbaka i tiden. De i leden som velat göra något åt detta har blivit avskräckta, bortskrämda eller avskedade. Ett spår av papper visar att BP i officiella dokument tidigare tonade ner möjligheten att det skulle kunna ske en olycka. En sådan olycka som just inträffat framställdes som osannolik, i det närmaste omöjlig. Det är inte utan att man drar sig till minnes Tage Danielssons ”monolog om sannolikheten” där han sågade argumentet att eftersom kärnkraftsolyckan i Harrisburg 1979 var så fantastiskt osannolik var ju chansen att det skulle hända igen någon annanstans i princip obefintlig. Ett märkligt sammanträffande ger att tidigare på dagen - just samma dag som explosionen skedde – hade potentater från BP och Transocean varit ombord på Deepwater Horizon för att fira sju olycksfria år.

Trots den tidigare så bombastiska retoriken om säkerhet och olycksfrihet så bar BP på en historia av problem och olyckor. Också Transocean, som ägde oljeriggen, har uppvisat en stigande frekvens av problem efter efter ett övertagande/sammangående med ett annat företag 2007, och de är också kända för att testa gränserna när det gäller lokala lagar och regleringar. Även den myndighet som skulle övervaka hela verksamheten, Minerals Management Service (MMS) verkar ha suttit i knät på oljeindustrin och tagit lätt på riskerna, trots att deras huvudsakliga jobb rimligtvis borde vara att insistera på (olönsamma) säkerhetsåtgärder.

När MMS nu säger att de ”are in the process of implementing new safety requirements to ensure this doesn't happen again” är det ytterligare ett exempel på hybris och en totalt felaktig bild av hur saker och ting fungerar. Det går inte förebygga eller försäkra sig om (“ensure”) att det inte ska hända några nya olyckor. Det bästa man kan göra är att minska risken för en olycka, men det paradoxala är som sagt (se ovan) att ju mer framgångsrik man är på den fronten, desto mer kommer man att med tiden slappna av, och därmed ökar risken för nya olyckor igen.

På motsvarande sätt blir alla mer vaksamma direkt efter en olycka, till exempel vad beträffar tillstånd att borra i arktiska vatten eller när säsongens stormar drar in över Mexikanska golfen (“It is not surprising that companies should wish to go the extra mile in the wake of Deepwater Horizon [and] BP itself cannot afford another disaster”). En sak som är helt klar är dock att det inte går att varken snacka eller reglera bort olyckor.

Det finns mycket skrivet om tidigare olyckor på BP och Transocean, men ärligt talat är det ganska tråkigt att harva igenom långa listor om när, var och vad som hänt, så låt oss istället gå över till de på förhand upprättade planer som fanns för att hantera ett eventuellt oljespill. I efterhand har dessa planer visat sig vara undermåliga och ännu ett exempel på oljeindustri-hybris. I en 582-sidig åtgärdsplan (tillgänglig som pdf för den masochistiskt lagde läsaren) som BP lämnade in till MMS 2008 räknade man på ett ”worst-case scenario” och trodde sig ha resurser för att klara av ett oljeutsläpp på 250 000 fat olja per dag – alltså volymer som vida överträffar det vi nu varit med om.

Man kan dessutom ställa sig frågan vilken praktiskt nytta man egentligen har av en 582-sidig åtgärdsplan? Men om du som förnuftig läsare ställer dig denna fråga har du helt missförstått syftet med en sådan plan, för angående motsvarande värdelösa plan som var på plats i Alaska för 20 år sedan (Exxon Valdez-olyckan) säger en ”whistleblower” som blev avskedad när han försökte uppmärksamma säkerhetsproblem att:

”The attitude was that you don’t have to worry about spills, because they will probably never happen. The only important thing was the number of pages in the plan. The more pages the better. It was huge, but cut-and-pasted and padded with a lot of images of the shoreline”.

Vad beträffar BPs 582-sidiga åtgärdsplan så var den full av svada men relativt tom på konkreta åtgärder. Delar av planen hade återanvänts från tidigare projekt. Någon annan förklaring är annars svår att hitta för sektionen som handlade om hur man skulle rädda de i den Mexikanska golfen icke-existerande sälarna, valrossarna, havsuttrarna och sjölejonen! Möjligheten att olja från en olycka vid Deepwater Horizon över huvud taget skulle nå land (75 km bort) betraktades som osannolik - utifrån BPs datormodeller.

Den nakna sanningen är att teknikerna för att borra på djupt vatten har sprungit ifrån metoderna för att städa upp efter en eventuell olycka, och bortom svadan har det visat sig att åtgärdsplanens verkliga kvalitet faktiskt var undermålig när den nu prövats på riktigt. Ett exempel är BPs påstående att man hade kapacitet att ta hand om närapå 500 000 fat utspilld olja per dag, men mer än två månader efter olyckan visade sig skillnaden mellan påstående och verklighet skilja mer än femhundrafaldigt (man lyckades ta hand om mindre än 1 000 fat olja per dag – hoppsan!).

”BP's plans do not anticipate even the most obvious issues, and use mountains of words to dismiss problems that have proven overwhelming.”

En annan fråga är hur åtgärdsplanen kunde bli godkänd av översynsmyndigheten MMS…? Det är industrins ansvar att ha en realistisk plan på hur man ska hantera en olycka, men MMS ansvarar för att kontrollera att så faktiskt är fallet.

Det grundläggande problemet är förstås att det är billigt att snacka men dyrt att handla. Oberoende av Tony Haywards upplyftande tal om att sätta säkerheten främst när han tillträdde som VD för BP 2007 så är det till syvende och sist produktionsmål, vinst och utdelning till aktieägare som styr den dagliga verksamheten. På BP har man fått bonus ifall man hållit tidsscheman, överträffat produktionsmål och genomfört kostnadsbesparingar. Säkerhet däremot är en kostnad. Punkt. Så här skriver en insatt kommentator om detta på The Oil Drum:

“Unfortunately, I know way too much about how this plays out in practice. The CEO makes many impassioned speeches about safety coming first. Many internal documents and all-hands emails back this up.

But, when bonus and promotion time come, the goodies go to the people who met or exceeded budget, as measured by various KPIs. (Key Performance Indicators.)

There are two ways to exceed budget reliably after you have fixed the obvious problems. In other words, after three or four years, when it gets hard to meet the budget goals, you stretch to get the next round of goodies. The plumpest targets are safety and quality. [Going] after quality […] isn't always possible. The customers are either paying attention and have a choice, or you have no control anyway (as in BP's case with crude oil.)

So leaves us at cutting safety. Now 90% of the time you can cut corners and get away with it. And since you have redundant layers, even if one corner cutting does get you, another layer will keep it from getting out of control. If you cut enough corners and something goes wrong, then you are screwed, but the odds of that are very low. So the promotion-hungry manager will take the risk, hoping with some justification that things will go right long enough so he can make the jump [to] C-level where the big-bucks are, and let some other poor sap deal with the possible wreckage in the future.”

Har du ett problem med dessa prioriteringar så har du också ett problem med det kvartalskapitaliska systemet under vilket vi alla lever, som dikterar mål och medel i stort och i smått och där vissa handlingar kortsiktigt belönas och andra bestraffas i ett vinstdrivande företag. Dock är det eventuellt så att just BP, enligt före detta anställda, konkurrenter och analytiker har varit sämst i klassen (Exxon är bäst). Det är förstås inte överraskande i sammanhanget att alla oljebolag tidigare tillsammans har kämpat mot striktare säkerhetskrav kring deras verksamhet i Golfen med näbbar och klor.

Tar man ett steg tillbaka kan man med lite god vilja konstruera en bild av BP som ett offer för sin egen framgångsformel och den företagskultur som följt på detta. BP har växt till ett stort och framgångsrikt företag genom att borra efter olja. De personer som har anställts, har anställts för att de är duktiga på att borra efter olja. De avdelningar, stödfunktioner, styrelseledamöter, resurser och megadyra IT-system som finns under BPs tak är där för att utvärdera och stödja projekt som handlar om att borra efter olja. Det interna trycket att försvara de praktiker som historiskt lett till framgång och lönsamhet och fortsätta in i framtiden i exakt samma riktning måste ha varit högt.

I en sådan intern företagskultur flyter förslag på djupare djuphavsborrning och mer tekniskt avancerade projekt enkelt igenom en strömlinjeformad process. Att däremot på något sätt ifrågasätta sin framgångsformel (”hur är det med säkerheten på 1500 meters djup?” eller att försöka ändra på den (till exempel utforska alternativa energikällor) stöter snabbt på patrull. Multipla patruller.

I nästa text i serien (del 5) kommer jag att skriva om det "spel" som vidtagits efter olyckan och där olika aktörer nu pekar finger mot varandra för att slippa att stå där med skammen (och kanske framför allt - med kostnaderna).


Källor

The Seattle Times, ”BP plan deemed major spill from Gulf well unlikely” (2010-05-01)

The Wall Street Journal, ”Drilling down: A troubled legacy in oil” (2010-05-01)

The Washington Post, ”U.S. exempted BP’s Gulf of Mexico drilling from environmental impact study” (2010-05-05)

The Wall Street Journal, ”Rig owner had rising tally of accidents” (2010-05-10)

Yale Environment 360, ”The Gulf of Mexico oil spill: An accident waiting to happen” (2010-05-10)

USA Today, ”Oil companies fought stricter regulation” (2010-05-10)

Reuters, ”On doomed rig, lapses sparked catastrophe” (2010-05-13)

Businessweek, ”The paradox of deep water: lots of oil, lots of danger” (2010-05-13)

Newsweek, ”Why wasn’t there a better plan?” (2010-05-28) http

Chron, ”BP ready for spill bigger than Gulf disaster, plan says" (2010-05-31)

ABC News, ”BP spill response plans severely flawed” (2010-06-09)

The Economist, ”Facing a freeze: Governments are reviewing plans to open Arctic waters to oilmen” (2010-06-10)

New York Times, ”BP ignored the omens of disaster” (2010-06-18)

Newsweek, ”Time to tap T.R.” (2010-06-19)

Forbes, ”BP’s only hope for its future” (2010-06-24)

Ecologist, ”The link between BP, geoengineering and GM” (2010-06-28)

New York Times, ”Owner of exploded rig is known for testing rules” (2010-07-07)

MSNBC, ”The BP stat that will shock you” (2010-07-09)

New York Times, ”In BP’s record, a history of boldness and costly blunders” (2010-07-12)

Newsweek, ”The road to Deepwater Horizon” (2010-07-13)

Reuters, "Oil companies more cautious on storms after oil spill" (2010-07-28)
.